• Timur

5 причин почему в организациях не извлекают уроки

Если извлечение уроков - это так легко, то почему организации часто не способны усваивать крупные уроки?

Нам легко усваивать небольшие уроки, например, улучшать незначительные детали проектов, однако более крупные уроки мы каждый раз извлекаем заново. Почему так происходит? Некоторые ответы на этот вопрос даны в статье  Неизвлеченные уроки: анализ уроков по катастрофам, почему мы их повторяем, и как можно на них учиться" за авторством Эми Донахью и Роберта Туохи. В этой статье авторы рассматривают ряд основных вопросов при ликвидации чрезвычайных ситуаций в США и анализируют, почему многие из них повторяются снова и снова. В частности, наступание на грабли происходит по следующим причинам:

  • Провальные коммуникации;

  • Нескоординированное руководство;

  • Слабое планирование;

  • Ограниченное обеспечение ресурсами;

  • Недостаточно развитые связи с общественностью.


На самом деле, такие ошибки возникают настолько часто, что персонал, участвующий в учениях по ликвидации ЧС заранее может сказать, в какой момент их ждет провал. Люди в курсе, что эти недоработки повлекут за собой проблемы, однако никто не берется за их устранение.


Для коммерческих проектов можно составить похожий список, и при этом элементы списка могут не сильно отличаться от упомянутых выше. К ним можно добавить такие проблемы, как:

  • Установление границ и содержания проекта;

  • Привлечение субподрядчиков;

  • Определение стоимости.


Донахью и Туохи анализируют причины, по которым организациям трудно извлекать уроки в отношении крупных аспектов, и приходят к следующим выводам:


1. Недостаток мотивации для устранения недоработок. Как объясняют Донахью и Туохи,


«Гражданские редко видят в действии существующие в их регионе системы ликвидации ЧС. Обычно они уверены, что системы сработают должным образом, если их задействовать. Тем не менее, люди ежедневно сталкиваются с другими проблемами, которые правительство должно решить - плохое образование, общественные проблемы и высокие цены на топливо. Политики, как правило, реагируют на подобные, более неотложные, требования, откладывая вопрос о финансировании систем готовности к ЧС до тех пор, пока какое-либо масштабное событие не вызовет в обществе беспокойство. Как выразился один из руководителей по ликвидации ЧС: «Решения о внесении изменений в действующую систему принимаются под влиянием политики, а не в результате рационального анализа».

Кроме того, авторы определяют и дополнительные причины, такие как неспособность удержать внимание к проблеме, отсутствие единого мнения в отношении того, как поступать с уроками, а также нежелание одного государственного или местного органа управления извлекать уроки, обращаясь к опыту другого органа. Подобные проблемы присутствуют и в коммерческих организациях. Налицо отсутствие у сотрудников желания решать крупные проблемы, если они не будут никак вознаграждены за это, а также нежелание учиться у других отделов и подразделений организации и трудности в принятии правильных решений.


2. Неэффективная схема фиксации и распространения уроков. Донахью и Туохи определяют следующие аспекты:


«Хотя некоторые отчеты (анализа результатов выполненных действий) составлены довольно исчерпывающе и представляют полезность, представление отчетов об уроках в целом носит разовый характер. Не существует общепринятого подхода к подготовке или содержанию отчетов... Зачастую несколько отчетов относятся к какому-либо определенному инциденту... Учреждения или органы ведут отчетность по собственным схемам, не консультируясь друг с другом. Такие отчеты сильно разнятся и порой противоречат друг другу... Не существует независимого механизма проверки, позволяющего установить, являются ли выводы и уроки "правильными"... Озабоченность сотрудников системой поощрений и наказаний не позволяет им сохранять объективность и беспристрастность при составлении отчетов по усвоению уроков... Невозможно достичь такого уровня детализации, какой необходим для того, чтобы урок стал значимым и мог быть применен на практике... Значение урока также размыто из-за отсутствия общей терминологии... Анализ выполненных действий, как правило, проводится в отношении недоработок, однако руководителям необходимо знать, что они могут предпринять, чтобы исправить эти недоработки. В отчетах, как правило, подробно описываются проблемные аспекты, но при этом не предлагаются варианты решений для их устранения ... Те, кто готовит отчеты, должны понимать не только, что произошло, но и почему это произошло, и какие корректирующие действия помогли бы улучшить ситуацию. Анализы подобной глубины и качества относительно редки... Многие возможности для небольших, но ценных уроков упускаются (и) нет механизма, с помощью которого стало бы возможным освещение и распространение таких небольших уроков».


Довольно объемный список, и, опять же, каждый пункт этого списка применим к промышленности в том числе. Для усвоения уроков критически важны следующие аспекты:

  • Стандартный формат и структура отчетности;

  • Эффективный подход к анализу первопричин;

  • Ориентация на качество урока;

  • Открытость и честность;

  • Процесс валидации уроков;

  • Фиксация уроков как на уровне обзора проекта, так и на уровне отдельных команд и фрагментов проекта.


3. Неэффективный процесс распространения уроков. Донахью и Туохи указывают на следующие аспекты:


«Ценность отчетов, даже составленных должных образом, зачастую сводится на нет в результате неэффективного распространения уроков. В основном распространение носит неформальный характер, в результате чего разработка и внедрение новой практики происходят бессистемно. Как правило, ликвидаторам ЧС приходится активно вести поиск отчетов, чтобы получить сведения о практиках. ... Не существует авторитетного, доступного объекта или учреждения, которое предоставляло бы информацию об извлеченных уроках широкому ряду служб оперативного реагирования, хотя в некоторых структурах внедрены хранилища данных об извлеченных уроках (два хороших примера - Центр извлеченных уроков по природным пожарам и Центр извлеченных уроков вооруженных сил»).


Действительно, Центр извлеченных уроков по природным пожарам и Центр извлеченных уроков вооруженных сил - примеры из хорошей практики (не только в сфере технологий, но и в области снабжения ресурсами и распределения обязанностей), это примеры, на которых промышленность могла бы поучиться. Однако проблема заключается не только в распространении уроков, но и в объединении знаний, полученных в результате усвоения нескольких уроков - этому службы ликвидации ЧС еще не научились.


4. Неэффективный процесс внедрения изменений. Донахью и Туохи под таким заголовком обращаются к проблемам усвоения уроков и обучения.


«В большинстве процессов обучения и внедрения изменений отсутствует формальная, строгая, систематическая методология. Проще говоря, процесс усвоения уроков и внедрения изменений состоит из постоянно повторяющихся этапов: определение урока > определение текущего процесса > разработка нового процесса > практическое применение нового процесса > внедрение/институционализация и поддержка нового процесса. На практике очевидно, что на каждом из этих этапов возникают проблемы...


В службах реагирования на чрезвычайные ситуации отсутствует общая оперативная доктрина... Учреждения, как правило, рассматривают отдельные инциденты и конкретные уроки изолированно, а не как систему или глобальную модель поведения. Учреждения, которые доходят до стадии практического применения нового процесса, ошибочно полагают, что на этой стадии проблему можно считать решенной. Но когда происходит очередной инцидент, оказывается, что новый процесс не так прочно внедрен в систему реагирования, как представлялось учреждению. Старые привычки кажутся «более надежными», несмотря на то, что прошлый опыт показал их неэффективность. 


Отсутствует адекватный контроль за внедрением уроков в практику... Уроки не связаны с корректирующими действиями, вследствие чего теряется их связь с целями обучения, затем с показателями эффективности, - поэтому организации даже не замечают, что они не усвоили урок, пока не происходит очередная ЧС, которая, конечно же, застает их врасплох».


Здесь проблема заключается в управлении уроками. Управление уроками включает в себя отслеживание и поддержку уроков в течение всего срока применения урока, начиная от определения и заканчивая утверждением и внедрением изменений. Нет смысла в том, чтобы тратить время на сбор уроков, если на основе этих уроков не будут произведены изменения, направленные на улучшения.


5. Недостаток выделенных ресурсов. Вот что говорят Донахью и Туохи:

«Приверженность к усвоению уроков быстро угаснет при отсутствии ресурсов, необходимых для поддержки процесса. К сожалению, финансирование, доступное для поддержки корректирующих действий, программы обучения и подготовки недостаточны по сравнению с теми же ресурсами, выделяемыми для персонала и оборудования».

Ресурсы необходимы для извлечения уроков и управления уроками. Необходимо создание специализаций для поддержки процесса, по аналогии с теми, какие присутствуют в ВС США, ВВС Канады или Shell. Нехватка ресурсов - одна из главных причин неудач в извлечении и усвоении уроков.


Выводы

Донахью и Туохи представили довольно-таки отрезвляющий анализ проблемы, сформулировав обширный ряд причин, по которым усвоение уроков в сфере ликвидации ЧС не отличается эффективностью. Возможно, в основе всех этих причин лежит восприятие процесса извлечения уроков как системы, а не как продукта (т.е. отчета с задокументированными уроками), а также недостаточное отношение к извлечению уроков как к критически важному процессу, каковым он на самом деле является. Несомненно, многие коммерческие организации спотыкаются о те же подводные камни, какие описаны Донахью и Туохи.

Если извлечение уроков представляет хоть какую-то важность для организации (а обычно так и есть), следует уделить этому процессу должное внимание, а не расценивать его только как необходимость минимального соответствия требованиям отчетности.


Fail to learn


Просмотров: 33

© 2010-2020 Новус-КМ, брэнд ООО "Эмили Консалтинг"

  • Grey LinkedIn Icon
  • Grey Facebook Icon
  • Grey Vkontakte Icon
  • Grey Google+ Icon
  • Grey YouTube Icon